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工伤鉴定申请书范本怎么写

作者:成都律师 | 来源: | 发布于:2017-11-16 16:13:54 | 点击量:

遇到工伤事故后,需要通过工伤鉴定才能确定最终赔偿金额。而在申请工伤鉴定前,申请人需提交工伤鉴定申请书,为了让大家在遇到需要鉴定时不至于慌忙,文典成都律师文章来自于:成都律师事务所特整理了一篇标准工伤鉴定申请书范本,供大家参考。

工伤鉴定申请书

工伤鉴定申请书范本

申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,住××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。 联系电话×××××。

被申请人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:××× 职务:

请求事项: 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由:

申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在 地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

附:相关证据材料

申请人(签字):××

××××年××月×× 日

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